Доминанта Здоровья

Иногда у меня и читателя может возникать вопрос: а как получилось дойти до тех или иных рекомендаций по факту увиденного пациента? Что за алгоритмы был? Что проносилось в голове ходе консультации?

Случай пока БЕЗ результата- только начато наблюдение. Тут речь за подумать в непростой (для меня) ситуации.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

 

1. Итак, вводные:

• пациентка за 70-т лет;
• наблюдается врачами разными (в том числе Психиатрами) с 12 лет.

Тогда начала внезапно задыхаться при носовом дыхании. Никто ничего не находил- поэтому скинули на Психиатра по месту жительства- там химичили со всякими Амитриптилинами, анксиолитиками и прочими Галоперидолами.

Через 20 (ДВАДЦАТЬ) лет (привет "отличной" советской медицине) разобрались, что проблема была в разросшихся образованиях в Гайморовых пазухах: наконец прооперировали, иссекли что нужно- и дыхание стало беспроблемное.

Понятно, и необходимость во всех Психотропах тут же отпала;

• далее громадная пауза в наблюдении у Психиатра. Жила себе, работала по специальности (высшее техническое) вплоть до пенсионного возраста;
• НО! Уже лет с пятидесяти стала постепенно опять втягиваться в Психотропные препараты с двойной проблемой: Депрессивное Расстройство + Нарушения засыпания и поддержания сна.

С кучей промежуточных остановок пациентка привели к схеме:

• от Депрессии Пароксетин 40мг в сутки;
• от Бессонницы Хлорпротиксен 400 (четыреста) мг на ночь.

 

2. Около десяти лет назад пациентка стала жаловаться на память и ее каким-то образом занесла нелегкая в НЦПЗ РАН.

Там она быстро оказалась сначала на Мемантине.

И довольно быстро ее пересадили на Галантамин 16мг в сутки. Отменив при этом Мемантин.

 

Мотивация для назначения Мемантина изначально и потом перехода на Галантамин была следующая: только что прочитанное плохо запоминала.

Тест с Часами? Динамика по MMSE? Не слыхали!

 

3. ТРЯСКА.

Уже тогда, на НЦПЗ-шных назначениях, у пациентки началась ТРЯСКА. Которую вполне себе сначала купировали Тригексифенидилом, а потом подкорректировали терапию так, что и Тригексифенидил убрали, и тряска вроде не вернулась.

Но это поначалу. Далее Тряска постепенно вернулась и все усиливалась.

 

4. МОЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ.

Жалобы пациентки:

• плохой сон (несмотря на уже 400мг Хлорпротиксена на ночь).

Причем сами мы не видим смысла в дозировке больше 200мг в сутки- тут уже, считаем, надо переходить на препараты посерьезнее- Клозапин или Левомепромазин.

Но это креатив ПНД по месту жительства.

Также, зачем-то в схеме, плюсом к 400мг Хлорпротиксена, болтается Зопиклон.

Непонятно зачем- несравнимый по силе действия с Хлорпротиксеном препарат.

Зачем Зопиклон? Ну, может, потому как строгоучетный- каждый месяц надо таскаться за рецептом в ПНД. А посещаемость для ПНД хорошо- от этого ставок в учреждении больше.

 

!!ВАЖНО!! На момент моей консультации пациентка ориентирована ПОЛНОСТЬЮ. На вопросы отвечает по существу. Считает более-менее. Но я бы посмотрел кто будет справляться лучше при Хлорпротиксене 400мг в сутки и на фоне сильнейшей тряски;

 

• сильнейшая ТРЯСКА.

Пациентка прям ходит ходуном: трясется тело, руки на столе. Лицо просто ходит ходуном. Тяжеленный случай. Как-будто кто-то невидимой стоит за пациенткой и со всей дури трясет ее и ее лицо.

ПРИМЕЧАТЕЛЬНО! Два месяца назад госпитализировалась по поводу Пневмонии- выписка на 24 страницы. Консультация Невропатолога есть- а НИ ОДНОГО назначения по поводу Тряски нет.

Как так?- спрашиваю.- Где назначения?

Пациентка: Так врач сказал что дообследования нужны;

 

• Тест с Часами пациентка выполняет частично. Верно рисует без 25мин. 11, путается в без 40мин. 8.

Также после 1 и 2 цифры заменены на минуты (15, 20, 25 и так далее).

По MMSE 28-29 баллов.

!!ВАЖНО!! То есть, если и есть Деменция- то только самая начальная стадия;

 

• текущая схема по Психотропам: Галантамин 16мг в сутки+ Хлорпротиксен 400мг на ночь+ Зопиклон 7.5мг на ночь+ Пароксетин 40мг в сутки.

 

5. СЛОЖНОСТИ в принятии решения по рекомендациям.

Пришла пора мне скрипеть извилинами. На какие вопросы предстоит ответить чтобы наладить пациентку:

5.1 ПРИРОДА Тряски:

• это Дискинезии от длительного приема Антипсихотиков?

Тогда нужно шустрее уходить с Хлорпротиксена на Левомепромазин или Клозапин (оба последних не дают Дискинезий);

• или это Болезнь Паркинсона?

Тогда надо пробовать ПротивоПаркинсонические средства. А я в них также круто разбираюсь как в Проктологии (шутка юмора, если что).

 

5.2 Таки есть Деменция или нет?

Если Деменция есть: по идее нельзя рекомендовать эффективные средства от Тряски возникающей на Антипсихотиках- Бипериден и Тригексифенидил.

Очень уж они ускоряют Деменцию. Оба обратны по эффекту ПротивоДементным препаратам.

Если Деменции нет- тогда можно оба применять.

 

5.3 Консультация на дому. Где ни Левомепромазин, ни Клозапин не выписать.

Тащить пациентку в нашу амбулаторию с юга Подмосковья на север Москвы...

Выпишут ли один из этих препаратов в ПНД по месту жительства- хороший вопрос. А ведь еще и до ПНД доехать надо. Пациентка живет не по адресу прописки в загородном доме-даче.

А пациентка явно не в том состоянии чтобы логистические проблемы с общественным транспортом решать.

 

Суммируем написанное выше и:

6. РЕКОМЕНДАЦИИ:

6.1 Зопиклон ОТМЕНИТЬ в два этапа:

• сначала на 3-4 дня уйти на 3.75мг на ночь;
• потом убрать вовсе.

ПРИЧИНА: нафиг не нужен с УЖЕ имеющимся 400мг Хлорпротиксена на ночь.

 

6.2 УЖЕ начать решать вопрос с выпиской Левомепромазина или Клозапина.

Приоритет- Левомепромазин: дешевле, качественнее (НЕ Китай), безопаснее, лучше переносится.

ПРИЧИНА: если Тряска- это Дискинезии, тогда- замена Хлорпротиксена на Антипсихотик, что не вызывает Дискинезий. А может даже уменьшить эти самые Дискинезии.

 

При Клозапине/Левомепромазине (для сна):

• Хлорпротиксен ОТМЕНИТЬ напрочь;
• Клозапин/Левомепромазин от 12.5мг на ночь. Если сон не налаживается: +12.5мг каждые сутки.

 

6.3 Назначаем пробно ПротивоПаркинсонические средства.

!!ВАЖНО!! Я понимаю, что не я это должен назначать и что мало в этом понимаю!! А что делать прикажете? Если Невропатолог на дом и, уж тем более, Паркинсонолог на дом- на данный момент не вариант для пациентки??

 

• Таблетки "Леводопа 200мг в сутки + Бенсеразид 50мг" от 1/4 3 раза в день.

Следим и ищем консультацию Паркинсонолога.

ЕСЛИ тряска пойдет на убыль ДО замены Хлорпротиксена на Левомепромазин/Клозапин- значит, у пациентки болезнь Паркинсона.

Мне тогда останется только сон наладить.

 

6.4 ЕСЛИ пункты 6.1, 6.2 и 6.3 не дадут в плане тряски НИЧЕГО.

Действуем поэтапно в плане Тряски/Дискинезий:

• Толперизон от 450мг в сутки или Баклофен от 6мг в сутки.

 

Если без эффекта, то:

• или миримся с Тряской;
• или Бипериден от 4мг в сутки.

!!ВАЖНО!! При назначении Биперидена при Деменции: контроль MMSE ЕЖЕНЕДЕЛЬНО!! Если баллы поваляться- СРАЗУ Бипериден ОТМЕНЯТЬ.

Лучше трястись, чем без мозгов. Мне так кажется.

 

Вот так вот. Вот такой вот ход мыслей.

 

P.S.: Пароксетин остается пока в схеме. По словам пациентки- тряска появилась НАМНОГО позже, чем Пароксетин в схеме.